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Trastornos de la coagulación y las vacunas: ¿qué sabemos?

Están siendo semanas difíciles para dos vacunas COVID-19. El 13 de abril, los organismos reguladores de EE.UU. instaron a los proveedores de servicios sanitarios a dejar de utilizar temporalmente la vacuna fabricada por Johnson & Johnson (J&J) de New Brunswick, (Nueva Jersey), debido a 6 casos sospechosos de coagulación inusual entre los casis 7 millones de vacunados.

La medida se tomó después de que la EMA, el organismo regulador de los medicamentos en Europa, expresó su preocupación por la posible relación entre los coágulos sanguíneos raros de la vacuna Oxford-AstraZeneca, desarrollada en el Reino Unido por AstraZeneca en Cambridge y la Universidad de Oxford y que la vacuna de J&J estaba bajo revisión.

«Las decisiones que se han tomado nos han hecho considerar que el mundo está un poco desorientado», dice Susan Goldstein, especialista en salud pública y subdirectora del Centro SAMRC para la Economía de la Salud y la Ciencia de la Decisión en Johannesburgo (Sudáfrica). «creo que se ha generado bastante confusión».

Parte de esa confusión se debe a la necesidad urgente de actuar con rapidez sobre la base de datos incompletos y poco precisos del mundo real. Mientras los reguladores se ven obligados a tomar decisiones precipitadas, los científicos siguen estudiando, a un ritmo incesante, el raro trastorno de la coagulación y su relación con las vacunas.

Ambas decisiones tienen una repercusión mundial. Aunque los investigadores y los organismos reguladores insisten en que los beneficios de las vacunas superan los riesgos, varios países están restringiendo el uso de la vacuna de AstraZeneca a determinados grupos de edad y Dinamarca ha optado finalmente por no utilizarla. J&J, por su parte, suspendió la distribución de su vacuna en algunos países.

Posteriormente, el 20 de abril, la EMA ha declarado que ha encontrado una posible relación entre la vacuna Covid-19 de Johnson & Johnson y unos raros coágulos y concluyó que una advertencia sobre los potenciales y inusuales coágulos con un nivel bajo de plaquetas en la sangre «debe añadirse a la información sobre el producto». Pero cabe remarcar que ha subrayado asimismo que los beneficios generales de recibir la vacuna superan los potenciales riesgos.

Estas son algunas de las preguntas que podrían surgir y a las que esperamos dar una respuesta.

¿Cuál podría ser la relación entre los coágulos de sangre y las vacunas y por qué se producen los coágulos?
Nadie lo sabe con certeza, pero se han encontrado algunos factores comunes.

Los coágulos que se han asociado inicialmente a las vacunas de AstraZeneca y J&J tienen características muy particulares: se producen en zonas inusuales del cuerpo, como en el cerebro causando una Trombosis De Senos Venosos Cerebrales (TSVC) o el abdomen causando una Trombosis Venosa Esplácnica (TVE), y van acompañados de niveles bajos de plaquetas y fragmentos de células que ayudan a la coagulación de la sangre.
Según varios estudios, se han observado características similares a una Trombocitopenia Inducida por la Heparina o TIH (en inglés HIT – Heparin-Induced Thrombocytopaenia), un efecto secundario poco frecuente y que se ha rescontrado a veces en personas que se le ha suministrado la heparina, (un anticoagulante) aunque los afectados por la vacuna no habían tomado ese fármaco.

Se considera que la TIH, en individuos en tratamiento con la heparina, se produce cuando este fármaco se une a una proteína del factor 4 plaquetario. Esto activa una respuesta inmunitaria, una complicación autoinmunitaria que genera la producción de anticuerpos (habitualmente IgG) contra el factor 4 de las plaquetas y que, en última instancia, provoca la destrucción de las plaquetas y la liberación de material que favorece la formación de coágulos.
El dilema que se plantea ahora es determinar qué es lo que desencadena este síndrome en ausencia de heparina.

Las vacunas producidas por AstraZeneca y J&J se basan en adenovirus (no se utiliza el virus que causa la COVID-19 sino otro virus modificado y desactivado como el virus responsable de los resfriados comunes). Las vacunas utilizan este virus modificado para trasmitir las instrucciones genéticas que permitan a las células fabricar una proteína del coronavirus que codifican la expresión en superficie de la proteína S (del ingles Spike) o espícula del SARS-CoV-2.

Por el momento, los investigadores no saben qué componente de estas vacunas podría estar causando la respuesta inmunitaria no deseada contra el factor 4 plaquetario. «Podría ser causada por los vectores, podría ser causada por la proteína spike, podría ser causada por un agente presente en el vector», dice la inmunóloga viral Hildegund Ertl del Instituto Wistar en Filadelfia, Pennsylvania.
La combinación de coágulos y plaquetas bajas son algunas de las características que los investigadores buscan ahora.
Los científicos creen que el sistema inmunitario básicamente reacciona de forma incorrecta en estas circunstancias, pero aún queda por comprender de qué manera.

Las vacunas de Johnson & Johnson y AstraZeneca funcionan de forma muy similar. Ahora bien, las vacunas de AstraZeneca y J&J se basan en adenovirus diferentes, pero la aparición de síntomas similares a los de la TIH entre los que recibieron ambas vacunas y la aparente falta de respuesta similar a la TIH entre los que recibieron otro tipo de vacuna basada en ARNm, ha suscitado la preocupación de que el problema podría ser inherente a las vacunas que se basan en adenovirus.
Cabe señalar que hay otra vacuna basada en adenovirus, la Sputnik V, desarrollada por el Centro Nacional de Epidemiología y Microbiología Gamaleya de Moscú, pero no hay demasiada evidencia científica ni esta aun aprobada aún por la EMA para sacar conclusiones.

Sin embargo, en un comunicado de prensa, uno de los responsables del centro público de investigación médica ruso diferenció la Sputnik V de las demás vacunas adenovirales COVID-19. «Todas las vacunas basadas en la tecnología de vectores adenovirales son diferentes y no son directamente equiparables», dijo, recordando además que hay diferencias en los virus utilizados, las células en las que se producen, la secuencia del ADN de la espícula que contienen, los métodos utilizados para procesarlas y la proporción en que se administran.

Por otro lado, el virólogo Eric van Gorp, del Centro Médico de la Universidad Erasmus de Rotterdam (Países Bajos), co-preside un proyecto que estudiará el efecto de las distintas vacunas en las células vasculares cultivadas en el laboratorio. El grupo también buscará anticuerpos contra el factor 4 de las plaquetas en los receptores de las diferentes vacunas COVID-19.

¿Qué es la Trombosis de Senos Venosos Cerebrales (TSVC)?
En pocas palabras, se trata de un coágulo que se encuentra en el sistema venoso del cerebro.

La TSVC es una enfermedad cerebrovascular poco frecuente (representa menos de un 0,5% de los casos totales de las enfermedades cerebrovasculares que se producen en España). Se considera que su incidencia es en torno a 1 – 1,3 casos/100. 000 habitantes al año.
La TSVC puede bloquear el flujo de sangre en el cerebro, un trombo o un coagulo sanguíneo que impide o dificulta la circulación sanguínea reduciendo el suministro de oxígeno y pudiendo causar daños irreparables, impidiendo que el sistema nervioso central funcione correctamente.

Raramente, en personas que han recibido la vacuna de Oxford-AstraZeneca, se han detectado también coágulos en otras zonas, como las grandes venas del abdomen y, en un número reducido de casos, en algunas arterias.

¿Cuánto de infrecuentes son los coágulos en las personas vacunadas?

AstraZeneca: Se ha demostrado que el riesgo de desarrollar el trastorno de la coagulación similar a la TIH es muy bajo, con 86 casos potenciales notificados en Europa entre 25 millones de personas vacunadas hasta el 22 de marzo.
Según el organismo regulador del Reino Unido, la MHRA, en más de 20 millones de dosis de la vacuna de AstraZeneca que se han administrado en el Reino Unido se han identificado 79 casos, y 19 personas han fallecido.
En base a la información actual, se estima que el riesgo general de este tipo de coágulos tras una inyección de la vacuna es de 1 entre 250.000.
Aunque sigue siendo poco frecuente, este riesgo parece aumentar en las personas más jóvenes.

Johnson & Johnson: Según la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA), se han detectado 6 casos de estos raros coágulos, trombosis del seno venoso cerebral, en más de 6,8 millones de dosis administradas de la vacuna de J&J.
La FDA confirmó que un paciente murió por complicaciones de la coagulación de la sangre y otro se encuentra en estado crítico. Señalan además que los seis casos se produjeron en mujeres entre 18 y 48 años y que los síntomas aparecieron entre 6 y 13 días después de la vacunación.

No obstante, aun se están analizando los datos y es probable que haya más información y el numero de incidencia pueda cambiar a medida que pase el tiempo.

La FDA explicó que «debido a la necesidad de investigar detalladamente los casos aplicaría una precaución extrema» y, por lo dicho, recomendaba la suspensión temporal. Pocas horas después la compañía estadounidense Johnson & Johnson decidió retrasar y después temporalmente suspender la distribución en la UE de su vacuna frente al Covid-19.

¿Hay ciertos grupos de personas que corren más riesgo?
El reducido número de casos de formación de coágulos notificados hasta ahora y la desigual distribución de la vacuna, dificultan la determinación con exactitud. Los primeros informes sugerían que las mujeres relativamente jóvenes que recibían las vacunas eran las más propensas a sufrir coágulos, pero la Agencia Europea del Medicamento informó la semana pasada de que, en la fase actual, no se podía identificar ningún grupo de riesgo especialmente alto a partir de los datos en su disposición sobre la vacuna de AstraZeneca.

¿Pueden tratarse los coágulos?
Por lo general si, de todos modos cuanto más rápido se identifiquen los casos, mejor será el pronóstico para el paciente.
Según la Sociedad Española de Neurología “En España, la recuperación tras una trombosis de senos venosos cerebrales es completa en aproximadamente un 80% de los pacientes y solo un 5% desarrolla algún tipo de secuela severa. Por lo tanto, el pronóstico de esta enfermedad es mucho más favorable que en otro tipo de enfermedades cerebrovasculares.”

Mientras tanto, sin embargo, los científicos afirman que ambas vacunas siguen siendo herramientas importantes para ayudar a combatir una pandemia de coronavirus que ha matado a más de 3 millones de personas en todo el mundo. La clave será comunicar a los médicos y a los pacientes cómo estar atentos a un efecto secundario «único en un millón».